Annons

”Fördelaktigt att samla ihop avancerad vård”

Foto: Bertil Ericson/TT

Det går att se positiva effekter av att koncentrera svensk cancerkirurgisk vård till större enheter. Även för andra områden är detta troligtvis rätt väg att gå, skriver Daniel Avdic, författare till en ny SNS-rapport.

Under strecket
Publicerad
Foto: Fank PreussBild 1 av 1

DEBATT | SJUKVÅRD

I Sverige pågår sedan två år ett omfattande arbete med att koncentrera den högspecialiserade vården till färre vårdgivare. Socialstyrelsen leder arbetet. För tillfället pågår tillståndsutlysningar inom fyra olika områden, bland annat ryggmärgsskador. Ytterligare fem områden bereds för beslut om att klassificeras som nationell högspecialiserad vård. Utvecklingen är omdebatterad och åsikterna många.

Men att koncentrera vården är sannolikt rätt väg att gå, i alla fall inom vissa vårdområden. I en ny forskningsrapport från SNS (Studieförbundet näringsliv och samhälle) visar jag på flera positiva effekter av att koncentrera svensk cancerkirurgisk vård till färre, men större, enheter. Det leder till högre överlevnad, färre komplikationer och färre återfall.

Socialstyrelsens uppdrag utgår från betänkandet ”Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa” (SOU 2015:98) med huvudslutsatsen att en ökad koncentration leder till förbättrade patientutfall. Liknande reformer har redan genomförts i Danmark och Norge, och i exempelvis USA har uppfyllandet av rekommenderade minimigränsvärden införts som ett mått på god kvalitet. Men hur vet vi att vårdkvaliteten faktiskt ökar? Att studera sambandet mellan volym och kvalitet inom vården är inte nytt. Ofta har man dock endast kunnat visa att det finns en koppling mellan kvalitet och volym, utan att kunna slå fast ett orsakssamband där en ökad patientvolym leder till ökad vårdkvalitet.

Annons
Annons

Varför är det senare viktigt? Jo, det finns flera skäl till att positiva samband uppstår, men det behöver inte nödvändigtvis vara så att sambandet går från volym till kvalitet. Om en positiv koppling mellan vårdvolym och vårdkvalitet förväxlas med ett orsakssamband riskerar eventuella sjukvårdsreformer att missriktas och få oönskade resultat.

Tillsammans med Petter Lundborg och Johan Vikström har jag haft möjligheten att undersöka just orsakssambandet mellan vårdvolym och vårdkvalitet i en svensk kontext. Jag har sammanfattat vår studie i den nya SNS-rapporten ”Sambandet mellan volym och kvalitet inom sjukvården” som presenteras i dag. I studien användes registerdata som kombinerades med uppgifter om hur cancerpatienter fördelades när kirurgavdelningar runt om i landet lades ner på 1990- och 00-talet. Analysen visar sammantaget på starka positiva effekter på både patientöverlevnad och livskvalitet efter operation, i form av minskad risk för komplikationer vid operation och framtida återfall. Dessutom finner vi inga tydliga ökningar i vårdkostnader, mätt som genomsnittlig vårdtid för opererade patienter.

För att kunna ge rekommendationer kring avvägningen mellan cancervårdens koncentration och dess kvalitet, använde vi våra resultat för att simulera effekter från införande av nationella minimivolymgränsvärden. Simuleringen visar att införandet av ett gränsvärde på 100 årliga cancerkirurgiska operationer per vårdenhet, ett av förslagen i betänkandet som nämnts tidigare, leder till en minskning av det totala antalet sjukhus med cancerkirurgikapacitet med omkring en tredjedel. Fyraårsöverlevnaden för patienter som genomgått operation skulle öka med omkring en procentenhet, vilket innebär att runt 100 liv per år skulle kunna räddas.

Annons
Annons
Foto: Fank PreussBild 1 av 1

Vad beror detta på? Handlar det om förändringar i medicinsk teknik när vården koncentreras, mer övergripande organisatoriska effektiviseringar, eller rör det sig om inlärningseffekter från ökad praktisk erfarenhet bland cancerkirurgerna? Tack vare vårt unika datamaterial har vi kunnat undersöka frågan närmare. Våra resultat visade att en viktig förklaring till de positiva effekterna sannolikt kommer av ökad inlärning från individuell praktisk erfarenhet. Det är med andra ord centralt att säkerställa att åtgärder för att öka koncentrationen av de ingrepp som klassificeras som högspecialiserad vård sker på individuell läkarnivå.

Vi kan alltså förvänta oss att den koncentrerade vården kan förbättra vårdens kvalitet i flera dimensioner. Men det är samtidigt viktigt att komma ihåg att rapporten fokuserat på ett specifikt sjukvårdsområde. Resultaten kan inte per automatik överföras till andra typer av aktiviteter inom hälso- och sjukvården.

Det är också viktigt att hantera och försöka minimera eventuella negativa effekter i andra delar av vården som kan uppstå som en följd av koncentrationen. Särskilt relevant i detta sammanhang är akutsjukvården, som kan påverkas negativt när antalet vårdenheter minskar och därmed försämrar tillgängligheten runt om i landet.

Ett annat område där en kontroversiell resurskoncentration nyligen har skett i Sverige är mödra- och neonatalvården. Över en tredjedel av alla förlossningsavdelningar i landet lades ner under 1990-talet och första halvan av 00-talet. Preliminära resultat från min pågående forskning visar att detta ledde till en ökad arbetsbörda för personalen vid kvarvarande förlossningskliniker, vilket i sin tur påverkade vårdkvaliteten för mödrarna negativt. Det är således av yttersta vikt att tillgången till akutsjukvård inte blir lidande av en ökad koncentration, samt att säkerställa att sjukvårdskoncentrationen inte skapar problem med överbeläggningar, stress bland vårdpersonal eller andra negativa konsekvenser för vårdens kvalitet.

Koncentrationen av den högspecialiserade vården utgör en viktig möjlighet för sjukvårdspersonal att lära sig av praktisk erfarenhet, vilket i sin tur ökar deras produktivitet och bidrar till bättre vårdkvalitet. Men om vårdkoncentrationen införs utan eftertanke kan vi gå miste om dessa produktivitetsfördelar, samtidigt som eventuella negativa konsekvenser riskerar att bäras av patientgrupper, exempelvis på landsbygden. Utmaningen för Socialstyrelsen ligger därför i att leda och utforma koncentrationen av den nationella högspecialiserade vården så att de positiva effekterna tas till vara samtidigt som andra delar av vården inte blir lidande.

Foto: Fank Preuss

Daniel Avdic
research fellow, Centre for Health Economics vid Monash Business School, Australien

Rapportförfattaren svarar för analys, slutsatser och förslag. SNS som organisation tar inte ställning till dessa.

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons