Annons

”Lagstifta om vård för de beslutsoförmögna”

Foto: Simon Rehnström

En redan utsatt patientgrupp löper stor risk att fara illa, eftersom det saknas reglering kring vem som har rätt att fatta beslut när inte patienten själv kan samtycka till vård. Det skriver Kenneth Johansson, Statens medicinsk-etiska råd.

Under strecket
Publicerad

DEBATT | SJUKVÅRD

Dagligen möter vårdpersonal runtom i landet patienter som har behov av vård men saknar förmåga att ta ställning till vården. Det kan exempelvis vara en patient med kognitiv funktionsnedsättning som visar symtom på allvarlig sjukdom och behöver genomgå en smärtsam provtagning, men saknar förutsättningar att förstå syftet med undersökningen. Det kan vara patient med demens som fått problem med hjärtat och behöver en besvärlig behandling som kräver samverkan. Eller en patient på intensivvården som blivit akut förvirrad och behöver ges lugnande läkemedel för att kunna få nödvändig behandling.

Grundprincipen i svensk hälso- och sjukvård är att det är patienten själv som beslutar om sin vård och att hälso- och sjukvård inte får ges utan individens samtycke. För att kunna lämna samtycke till vård krävs emellertid att man kan tillgodogöra sig relevant information och överblicka konsekvenserna av sina ställningstaganden, att man har så kallad beslutsförmåga. Som framgått är det långt ifrån alla patienter som vården möter som har den förmågan. I idealfallet kan man vänta med behandling till dess att patienten återfått beslutsförmågan och själv kan ta ställning. Men ibland är patientens beslutsförmåga varaktigt nedsatt. I andra fall skulle det få allvarliga konsekvenser för patientens hälsa om man väntar med behandlingen. Även i sådana fall måste beslut fattas kring patientens vård.

Annons
Annons

I många andra länder, inklusive de övriga nordiska länderna, är det reglerat hur vårdbeslut ska fattas när en vuxen patient saknar förmåga att själv ta ställning till sin vård. I Sverige saknas däremot, med något undantag, reglering kring vuxna beslutsoförmögna patienter. Bristen på reglering skapar osäkerhet hos vårdpersonal och anhöriga kring vilka åtgärder som är tillåtna och vem som har rätt att fatta besluten, vilket riskerar leda till att vården uteblir eller fördröjs och att dessa patienter får sämre vård än en patient med beslutsförmåga i motsvarande situation. Det betyder också att samhället frånhänt sig möjligheten att ange vilka sätt att fatta beslut för en beslutsoförmögen patients räkning som är etiskt acceptabla och vilka som inte är det, vilket leder till rättsosäkerhet och öppnar för godtyckliga variationer i praxis.

En särskilt svår situation är när en beslutsoförmögen patient genom sitt beteende motsätter sig behandling, utan att förstå syftet med behandlingen eller konsekvenserna av att den uteblir. Ett exempel är patienter som vårdas på neurokirurgisk klinik i samband med stroke eller hjärntumör. Dessa patienter är inte sällan periodvis förvirrade, och kan i detta tillstånd försöka avlägsna infarter, sonder eller katetrar som behövs för att ge livsviktig behandling. För att förhindra detta sätter personalen ibland på patienterna olika ”vantar” som gör att de inte kommer åt utrustningen. Detta skulle kunna betraktas som en form av tvångsåtgärd.

En annan situation där det kan vara omöjligt att ge patienten nödvändig vård utan ett visst mått av tvång är om en beslutsoförmögen patient har en sjukdom som vållar stort lidande eller hotar liv och hälsa, men motsätter sig vård på grund av sjukhusskräck, utan att förstå att detta innebär att lidandet kommer att fortsätta och sjukdomen förvärras. Smer känner till fall där osäkerheten kring vad som är tillåtet i dessa fall lett till att viktig vård har blivit fördröjd så mycket att det kan ha påverkat patientens prognos.

Annons
Annons

Användandet av tvång i vården av beslutsoförmögna patienter innefattar svåra avvägningar mellan å ena sidan patientens integritet och autonomi och å andra sidan patientens bästa ur ett hälsoperspektiv. Smer anser att om tvång ska användas bör det ske med stöd av en lagstiftning som utgår från denna patientgrupps särskilda behov och intressen. I dag är i många fall det enda lagstöd som skulle kunna åberopas för sådana åtgärder den så kallade nödregeln i brottsbalken, en bestämmelse som inte ger någon närmare vägledning kring när och under vilka omständigheter tvång i vården får användas. Att förlita sig på en så otydlig regel leder till uppenbar risk för godtycklighet.

Smer påtalade redan 2011 tillsammans med en lång rad myndigheter och organisationer för regeringen behovet av en lagstiftning kring beslutsoförmögna i vård och omsorg. Frågan har också varit föremål får två offentliga utredningar de senaste 15 åren, varav den senaste kom med sitt betänkande 2015. Smer menar att frågan nu måste få en lösning och lämnar i dag över en skrivelse till regeringen som alla rådets ledamöter från de åtta riksdagspartierna står bakom. I skrivelsen pekar Smer på flera skäl till varför ett regelverk skyndsamt behöver komma på plats:

  • Målet om att ge alla en god vård på lika villkor måste säkerställas. Beslutsoförmögna patienter är en redan utsatt patientgrupp och samhället har ett ansvar för att svaga grupper ges vård på samma villkor som den övriga befolkningen.
  • Vårdens personal måste ges rättsligt stöd i patientlagstiftningen för sina dagliga insatser till beslutsoförmögna patienter. Hälso- och sjukvårdens insatser bör inte vila på uttolkningen av regler i brottsbalken.
  • Ett system med legala ställföreträdare måste till för att lösa problemen med rättsosäkerhet och säkerställa att den enskildes vilja och självbestämmande så långt som möjligt kan respekteras.

Beslutsoförmögna patienter tillhör ofta de allra mest utsatta grupperna i samhället. Det är hög tid att säkerställa att dessa patienter ges vård på samma villkor som den övriga befolkningen.

För rådet,
Kenneth Johansson
ordförande, Statens medicinsk-etiska råd

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons