Annons

Ska du opereras – fråga om kirurgen sovit ordentligt

Ordentlig sömn minskar risken för förhastade och felaktiga beslut. På bilden sover skådespelaren Tilda Swinton under en dag i en glasbox på New York’s Museum of Modern Art. Konstverket heter ”The Maybe” och utfördes måndag 25 mars 2013.
Ordentlig sömn minskar risken för förhastade och felaktiga beslut. På bilden sover skådespelaren Tilda Swinton under en dag i en glasbox på New York’s Museum of Modern Art. Konstverket heter ”The Maybe” och utfördes måndag 25 mars 2013. Foto: Richard Drew/AP

En av 20 ST-läkare i USA orsakar ett patientdödsfall under sitt första år – på grund av att de lider av sömnbrist. Dessutom löper de 73 procent högre risk att råka skada sig själva. En arbetstidsreglering har införts på läkarprogrammet, men är den tillräcklig för patientsäkerheten? frågar sig Matthew Walker.

Under strecket
Publicerad

Sömn och sjukvård

Om du vet att du inom kort ska få behandling på sjukhus så skulle jag råda dig att komma ihåg att fråga läkaren: ”Hur mycket har du sovit det senaste dygnet?” Läkarens svar kan med statistiskt belagd sannolikhet avgöra om den behandling du får riskerar att orsaka ett allvarligt medicinskt problem eller rentav din död.

Alla vet att sjuksköterskor och läkare ofta arbetar långa pass. Och få vet det bättre än amerikanska läkare under deras specialisttjänstgöring. Men få vet varför läkare i USA ska behöva lära sig yrket i ett tillstånd av stor utmattning och sömnbrist. Det hela har sitt ursprung i läkaren William Stewart Halsted, som förutom att han var en utomordentligt väl ansedd kirurg också var hopplöst drogberoende.

Halsted grundade 1889 kirurgutbildningen vid Johns Hopkins Hospital i Baltimore. Som överläkare hade han ett stort inflytande på kirurgutbildningens utformning. Han hade också oerhört ambitiösa planer för hur de unga läkarna skulle slussas in i yrket. Som upplärningstid skulle man ha en sexårig tjänstgöring, eller residency, som bokstavligen innebar att läkarna skulle residera, alltså bo på det sjukhus där de arbetade, vilket tänktes göra dem verkligt hängivna studiet och anammandet av nya kirurgiska grepp och medicinska kunskaper. De unga kirurgerna skulle dessutom tvingas att genomlida långa, utdragna arbetspass dag och natt.

Annons
Annons

Han levde som han lärde och var beryktad för en närmast övermänsklig förmåga att hålla sig vaken i dagar.

Begreppet och den extrema utbildningsmetoden har senare levt vidare inom de amerikanska läkarnas specialisttjänstgöring. För Halsted var sömn en lyx att undvara och något som stod i strid med läkarnas förmåga att arbeta och lära sig. Han levde som han lärde och var beryktad för en närmast övermänsklig förmåga att hålla sig vaken i dagar i sträck utan att slokna.

Men Halsted hade en mörk hemlighet som kom fram i ljuset först åratal efter hans död, något som kastade ett förklarande ljus över såväl hans överdrivna kirurgprogram som hans förmåga att klara sig utan sömn. Halsted var nämligen kokainist. Det var en ovana som han hade dragit på sig under ganska ovanliga förhållanden långt innan han kom till Johns Hopkins.

Tidigt i sin yrkesbana hade Halsted forskat på de nervblockerande egenskaperna hos vissa bedövningsmedel som användes vid kirurgiska ingrepp. Ett av dessa var kokain, som förhindrar de elektriska impulsvågornas rörelse genom kroppens nerver, däribland de impulsvågor som förmedlar smärta. Folk som varit beroende av kokain känner till det här mycket väl eftersom näsan och ibland hela ansiktet kan domna av om man dragit i sig för många linor – det känns ungefär som när man fått för mycket smärtstillande av en alltför bedövningsglad tandläkare.

Halsted undersökte alltså kokain i sitt laboratorium, och det dröjde inte länge innan han började experimentera på sig själv. Efter en tid hade drogen honom fast i ett hopplöst beroende.

Annons
Annons

Det hårda utbildningsprogrammet, som i en eller annan form lever kvar vid alla amerikanska läkarutbildningar i dag, har genom åren givit upphov till oräkneliga skador och dödsfall.

Hela sin kokainrusiga vakenhet satsade Halsted på Johns Hopkins kirurgprogram, där han ställde fullständigt orealistiska krav på hur mycket, eller snarare lite, de unga läkarna fick sova under åren vid sjukhuset. Det hårda utbildningsprogrammet, som i en eller annan form lever kvar vid alla amerikanska läkarutbildningar i dag, har genom åren givit upphov till oräkneliga skador och dödsfall bland patienter och förmodligen gäller detsamma även bland de unga läkarna. Detta kanske låter orättvist, givet det fantastiska, livsavgörande arbete som våra omtänksamma unga läkare utför, men det går dessvärre att bevisa.

Många läkarutbildningar brukade kräva av sina ST-läkare att de skulle arbeta 30 timmar i veckan. Det låter nog inte så farligt för den som är van vid att jobba åtminstone 40 timmar i veckan. Men här rörde det sig om 30 timmar i sträck. Och för att förvärra det hela tvingades de unga läkarna dessutom ofta uthärda två sådana 30-timmarspass i veckan, utöver tolvtimmarsskift som fanns insprängda däremellan.

De menliga följderna är väl dokumenterade. Jämfört med läkare som arbetar 16 timmar i följd eller mindre orsakar läkare på 30-timmarsskift 36 procent fler allvarliga medicinska misstag, som när man skriver ut fel dos eller glömmer kvar ett kirurgiskt instrument i en patient.

Efter ett 30-timmarsskift utan sömn gör en ST-läkare hela 460 procent fler diagnostiska misstag på intensivvården än en utvilad läkare i samma position. Under den intensiva delen av sin ST-tjänst orsakar en av fem läkare ett sömnrelaterat medicinskt misstag som orsakar betydande, opåkallade skador på en patient. På grund av sömnbrist orsakar en av tjugo ett patientdödsfall.

Annons
Annons

Medicinska misstag utgör den tredje vanligaste dödsorsaken bland amerikaner efter hjärtinfarkt och cancer.

Med tanke på att det i USA i dag finns över 100 000 läkare i den här positionen är det många hundratals människor – söner, döttrar, makar, fruar, mor- och farföräldrar, bröder, systrar och vänner – som helt onödigt varje år mister livet bara för att dessa läkare inte fått sova så mycket som de behöver. Samtidigt som jag skriver det här får jag in en ny rapport som visar att medicinska misstag utgör den tredje vanligaste dödsorsaken bland amerikaner efter hjärtinfarkt och cancer. Sömnbrist spelar in i detta – det är ställt bortom allt tvivel.

Också de unga ST-läkarna kan bli en del av dödsstatistiken. Efter ett sammanhängande 30-timmarsskift löper de 73 procent högre risk att råka skada sig själva med en kanyl eller en skalpell (med risk för blodburen infektionssmitta), jämfört med när de är utsövda.

En av de mest morbida insikter som den här statistiken kan ge oss rör ST-läkare som kör bil när de sovit för lite. Då en fullständigt outsövd ST-läkare går av ett långt pass på akuten, där hon kanske försökt rädda livet på folk efter en bilolycka, och sedan själv sätter sig i bilen för att köra hem, är risken för att hon inom kort ska vara inblandad i en bilolycka förhöjd med 168 procent. Hon kan alltså hamna på samma akutavdelning som hon nyss lämnade, men nu efter en bilolycka som orsakats av att hennes hjärna försatts i mikrosömn.

Om du ska genomgå ett planerat (elektivt) kirurgiskt ingrepp bör du alltså först fråga hur mycket kirurgen sovit.

Annons
Annons

Också erfarna läkares medicinska kunnande genomgår samma erodering då de sovit för lite. Om du ligger under kniven hos en överläkare som inte haft en chans att sova ens sex timmar föregående natt, så är det 170 procent högre risk att hon begår ett allvarligt kirurgiskt misstag, vållar skador på ett organ eller orsakar en större blödning, jämfört med det fantastiska ingrepp hon säkert skulle ha gjort om hon bara fått sova ordentligt.

Om du ska genomgå ett planerat (elektivt) kirurgiskt ingrepp bör du alltså först fråga hur mycket kirurgen sovit, och om du inte tycker att det låter så betryggande ska du överväga att inte gå vidare med operationen. Hur många år en kirurg än har praktiserat ingreppet ifråga så kommer hon aldrig att ha ”lärt sig” hur man hanterar sömnbrist eller utvecklat något slags motståndskraft mot det. Och hur skulle det gått till?

Naturen har lagt ner miljontals år på att laborera fram detta helt grundläggande fysiologiska behov. Att tro att något slags jävlar anamma, viljestyrka eller ett par årtiondens erfarenhet ställer dig över en evolutionärt uråldrig nödvändighet är endast ett utslag av hybris. Och vi har i dag tydliga bevis för att det kräver liv.

Nästa gång du träffar en läkare på ett sjukhus, tänk på studien som jag nämnde ovan som visade att människans prestationsförmåga efter 22 timmar utan sömn är lika försämrad som när någon kör lagligt berusad. Skulle du gå med på att få behandling av en läkare som halar fram en fickplunta i din åsyn, tar ett par klunkar och sedan försöker behandla dig medan han är smålullig? Inte jag heller. Varför ska då samhället behöva stå ut med en lika oansvarig sjukvårdsroulett till följd av sömnbrist?

Annons
Annons

Då den amerikanska staten hotade att införa strikt arbetstidsreglering för ST-läkare gjordes följande förändringar av den organisation (ACGME) som ansvarar för att övervaka stora delar av ST-läkarnas verksamhet. Under sitt första specialiseringsår skulle läkarna inte behöva (1) arbeta mer än 80 timmar i veckan (vilket fortfarande ger i snitt 11,5 timmar per dag sju dagar i sträck), (2) arbeta mer än 24 timmar utan avbrott eller (3) ha jour mer än en gång var tredje natt.

Också denna reformerade arbetsordning överstiger alltså med råge hjärnans förmåga att fungera optimalt. Följaktligen fortsatte det att strömma in rapporter om misstag, fel och dödsfall som uppstod till följd av den anemiska sömnkost som ST-läkarna hölls på.

En läkare som arbetar mer än 16 timmar i sträck utan sömn utgör en fara både för patienten och för sig själv.

De vetenskapliga undersökningarna på området pekade i fortsatt samma riktning, och till slut offentliggjorde Institute of Medicine, som är en del av den amerikanska nationella vetenskapsakademin, en rapport som entydigt slog fast att en läkare som arbetar mer än 16 timmar i sträck utan sömn utgör en fara både för patienten och för sig själv.

Du kanske tänkte på en sak i förra stycket: arbetsreformen gällde ST-läkarens första år. Den reviderade och (när detta skrivs) gällande arbetsordningen styr alltså endast det första året under specialisttjänstgöringen. Varför? För att ACGME – denna elitskara av högt uppsatta läkare – hade konstaterat att den data som stödde farorna med otillräcklig sömn endast hade samlats in från ST-läkare på första året. De ansåg därför inte att det fanns tillräckligt stöd för att berättiga en förändring av arbetsordningen under de efterföljande åren, precis som om man genom att ta sig igenom sitt första år på något magiskt vis skulle bli osårbar för alla de biologiska och psykologiska effekter som sömnbrist har och som samma personer bevisligen varit sårbara för bara några månader tidigare!

Annons
Annons

Min åsikt som forskare med djup kännedom om dessa data är att den här sortens inkrökta uppblåsthet, som man stöter på så ofta i dessa hierarkiska och dogmatiska institutioner där gammal alltid är äldst, helt enkelt inte hör hemma i den moderna sjukvården.

Institutionerna själva har förstås vissa argument för att rättfärdiga sina gammalmodiga sömnövergrepp på läkare och patienter. Det vanligaste påminner en hel del om William Halsted: om de unga läkarna inte arbetar dessa utmattande skift så blir deras inlärningsperiod mycket längre och mindre effektiv.

Då undrar man förstås hur så många västeuropeiska länder kan lära upp sina unga läkare på lika kort tid men utan att de behöver jobba mer än 48 timmar i veckan och utan dessa långa perioder helt utan sömn? Fast europeiska läkare blir väl lika bra? Jo, det blir de. Många västeuropeiska läkarutbildningar, bland annat i Storbritannien och Sverige, rankas på topp tio i världen, sett till hälsoresultaten hos praktiserande läkare, medan de flesta av de mest framstående utbildningsinstitutionerna i USA ligger på platserna 18 till 32.

I själva verket har flera pilotstudier i USA visat att om du låter ST-läkarna arbeta i max 16 timmar långa skift med åtminstone åtta timmars möjlighet till vila innan nästa skift, så minskar antalet allvarliga medicinska misstag (definierat som identifierad risk att orsaka skada på patient) med mer än 20 procent. Och de unga läkarnas diagnostiska misstag sjönk i antal med 400 till 600 procent.

På ett mer allmänt plan tycker jag att vi som samhälle bör arbeta för att avslöja och göra oss av med vår negativa och kontraproduktiva inställning till sömn − en inställning som fann ett precist uttryck hos en amerikansk senator: ”Jag har alltid tyckt illa om att man måste sova. Precis som döden får sömnen den starkaste man på rygg.”

Det här speglar en syn på sömn som nog delas av många i den moderna världen: den är dålig, irriterande, förklenande. Senatorn i fråga råkar nu visserligen vara en fiktiv karaktär vid namn Frank Underwood (i teveserien House of Cards), men manusförfattarna har ändå satt fingret på någonting väsentligt.

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons