Akademiska sjukhuset i Uppsala vann dragkampen om Sveriges första MR-Linac-utrustning. Foto: Emma-Sofia Olsson
Akademiska sjukhuset i Uppsala vann dragkampen om Sveriges första MR-Linac-utrustning. Foto: Emma-Sofia Olsson

Sverige – från bäst till sämst på strålbehandling

Strålbehandling var länge en svensk paradgren. Nu har vi sämst tillgång på strålkanoner i Norden, stor personalbrist och nästan ingen forskning på området. Inte ens var femte lungcancerpatient får behandling inom den rekommenderade tiden.

Publicerad

När Marianne Mattsson fick sin lungcancerdiagnos i november 2019 blev hon inte särskilt förvånad. Hon hade gått med ständiga förkylningar och hosta under lång tid, och dessförinnan varit storrökare i många år.

– Men visst blev det en tuff tid med operation av luftstrupen och sedan cellgifter. Tyvärr har jag sedan fått metastaser som växer på utsidan av höften och ryggen. De sitter så till att jag har svårt att hitta en bra sovställning, berättar hon, som är 64 år och bor i det gamla fiskeläget Glommen, norr om Falkenberg.

Hon behöver nu strålterapi så snart som möjligt. Men Marianne Mattsson står inte längst fram i den långa vårdkön. När vi pratar en superhet dag i slutet av juni har behandlingen fortfarande inte startat – trots att remissen till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg skickades i början av maj.

– Det känns inget vidare att bara gå och vänta.

”Det är klart att jag är ledsen och besviken”, säger Marianne Mattsson.
”Det är klart att jag är ledsen och besviken”, säger Marianne Mattsson. Foto: Björn Larsson Rosvall/Exponera

Sverige har stolta traditioner när det gäller strålbehandling, eller radioterapi som den joniserande strålningen länge kallades. Bara några få år efter röntgenstrålarnas upptäckt 1896 var radiologen Thor Stenbeck i Stockholm först med att behandla en hudcancer med röntgenstrålning.

Ännu långt in på 1970-talet ansågs Sverige vara världsledande på området tillsammans med Tyskland, Holland och USA. Här bedrevs omfattande forskning och teknikutveckling.

Annons

I dag är behandlingen, vid sidan om kirurgin och cellgifter med avancerade läkemedel, den stora arbetshästen inom cancersjukvården. Drygt hälften av alla cancerpatienter får strålterapi, ibland kombinerat med andra sorters behandlingar.

Strålbehandlingarna bidrar till att över 30 procent av patienterna kan botas från sin cancer. Och i fall där det inte längre finns någon bot mot sjukdomen är den strålterapi som är smärtlindrande och palliativ helt avgörande.

Mellan 2002 och 2017 har antalet strålbehandlingar fördubblats i Sverige. För att möta behoven har man också börjat stråla färre gånger men med högre dos vid varje tillfälle. Det gäller exempelvis bröstcancer där en behandlingsserie numera kan omfatta ungefär 15 stråltillfällen mot tidigare 25.

Effekten mot tumören är lika god trots att den totala stråldosen är lägre. En större stråldos per tillfälle kompenserar för den lägre totaldosen.

I studier som gjorts har man inte sett några biverkningar av de nya behandlingsserierna. Samtidigt är risken för biverkningar störst på lång sikt och där pågår forskning.

Annons

Men många cancerexperter anser nu att strålterapin har slagit i produktionstaket. Ett bevis för det är de senaste årens växande köer, framför allt i Stockholm, på Gotland och i Västra Götaland.

Enligt de standardiserade vårdförloppen som bestämmer hur en behandlingsplan ska läggas upp ska alla patienter med lungcancer få strålning inom högst 44 dagar efter diagnosen. 2018 var det 18 procent som fick det.

För en kvinna med bröstcancer ska strålbehandlingen komma igång inom 28 dagar, men bara tre av fyra får det. Män med prostatacancer får i genomsnitt vänta mellan 29 och 70 dagar på starten av sin strålterapi, beroende på var i landet de bor.

Efter avbildning av tumörområdet skapas en strålplan som ska granskas för optimal stråldostäckning av prostatatumören (det röda området). Resultaten kan jämföras online med strålplaner vid tidigare stråltillfällen, varefter den aktuella behandlingen kan optimeras.
Efter avbildning av tumörområdet skapas en strålplan som ska granskas för optimal stråldostäckning av prostatatumören (det röda området). Resultaten kan jämföras online med strålplaner vid tidigare stråltillfällen, varefter den aktuella behandlingen kan optimeras. Foto: Emma-Sofia Olsson

En del av förklaringen ligger i antalet strålmaskiner. Sverige har 7,2 strålkanoner per en miljon invånare. Det är lägst i Norden. I Danmark och Finland har man nära 10 maskiner och i Norge 8,5. Det ökade antalet behandlingar har vi klarat av genom att använda befintliga strålkanoner mer effektivt, på sina håll även på lördagarna.

Annons

Även inom Sverige är skillnaderna stora. Flest maskiner i förhållande till befolkningen har Region Sydöst med Östergötland, Kalmar och Jönköping och i Region Uppsala och Örebro.

Värst är läget i Stockholm, som även servar Gotland. Enligt den regionala expertgruppen för strålterapi borde det finnas minst 15–16 strålkanoner. Men det faktiska antalet är 12, eller 4,9 per en miljon invånare. Så sent som förra sommaren tvingades Stockholm skicka omkring 20 bröstcancerpatienter till Finland för behandling – och cirka 100 patienter till Umeå, Växjö, Linköping och Västerås.

Att det blivit så här beror bland annat på prestigebygget Nya Karolinska, som under många år slukat mycket av det ekonomiska investeringsutrymmet.

– Utbyggnaden kom helt av sig för 4–5 år sedan då man trodde att strålterapin skulle minska radikalt och ersättas av immunterapi. Nu vet vi att det inte blir så och att strålbehandlingarna kommer att öka, och då måste Stockholm köpa in fler maskiner. Vi måste kunna erbjuda fler behandlingar för de stora grupperna bröst, prostata, mag- och tarm och lungcancer, säger Peter Rönnerfalk, tidigare chefläkare och nu samordnare av prognoser för bland annat strålterapin i Stockholm.

Annons

Av de tolv strålkanonerna har Södersjukhuset sedan länge haft fyra maskiner och Karolinska åtta i de gamla strålbunkrarna vid Radiumhemmet i Solna. Åtminstone har de varit åtta på pappret. De äldsta apparaterna har ofta saknat reservdelar och varit ur drift, och till och med börjat brinna ibland.

Än så länge körs den nya MR-Linac-apparaten på 20 procents fart. Förhoppningsvis ska man ha full drift i slutet av 2021.
Än så länge körs den nya MR-Linac-apparaten på 20 procents fart. Förhoppningsvis ska man ha full drift i slutet av 2021. Foto: Emma-Sofia Olsson

En av de första patienterna var en 69-årig man med prostatacancer. Efter sammanlagt sju timslånga behandlingar känner han sig ganska bra, men har fått vissa biverkningar och har svårt att kissa ordentligt.
En av de första patienterna var en 69-årig man med prostatacancer. Efter sammanlagt sju timslånga behandlingar känner han sig ganska bra, men har fått vissa biverkningar och har svårt att kissa ordentligt. Foto: Emma-Sofia Olsson

För att slippa extrema väntetider tvingades Stockholmslandstinget 2013 installera två helt nya maskiner vid Radiumhemmet. Det gjordes samtidigt som upphandlingen pågick av åtta strålkanoner till NKS.

Annons

Enligt Rolf Lewensohn, överläkare och senior professor i onkologi vid Karolinska institutet och expert på strålterapi, hade det varit logiskt att sedan behålla några av de fungerande maskinerna i Solna. När den nya strålterapin kom igång vid NKS i april 2019 var det dock redan bestämt att de skulle skrotas. Sjukhusledningen och politikerna avstod därmed från att utöka kapaciteten. Avancerad utrustning värd tiotals miljoner kasserades – samtidigt som Stockholmspatienter skickades utomlands för att få vård.

– Det var ett oacceptabelt slöseri att köra bort de gamla maskinerna till tippen, vilket man bokstavligen gjorde. Om man åtminstone hade behållit några av de nyaste hade vi inte haft några kapacitetsproblem i Stockholm. Dessutom kunde vi haft någon maskin enbart till forskning och utveckling, säger Rolf Lewensohn.

Redan 2015 lämnade han förslag på ett strålcentrum för utveckling och forskning vid Radiumhemmet. Det skulle delvis finansieras med privata pengar och genom att man tog emot patienter från andra håll i landet.

Annons

– Med de nya maskinerna hinner man inte forska, där har man fullt upp att klara av alla patienter. Men om vi fått köra några av de gamla maskinerna ytterligare tio år hade det varit perfekt för att forska på att kombinera immunterapi och strålning. Det är sådant som man forskar på runt om i Europa, men tyvärr inte i Stockholm.

Det behövs ett stort personalteam för MR-Linac-utrustningen i Uppsala. Stående fr. v. Larissa Oveberg, dosplanerare, Mikael Sannefur, ingenjör, Adam Johansson, sjukhusfysiker. Sittande fr. v. Jana Rostmark, röntgensjuksköterska, Lavinia Okoth, röntgensjuksköterska, Emelie Kjellberg, röntgensjuksköterska, överläkare och sektionschef för strålterapin Zahra Taheri Kadkhoda.
Det behövs ett stort personalteam för MR-Linac-utrustningen i Uppsala. Stående fr. v. Larissa Oveberg, dosplanerare, Mikael Sannefur, ingenjör, Adam Johansson, sjukhusfysiker. Sittande fr. v. Jana Rostmark, röntgensjuksköterska, Lavinia Okoth, röntgensjuksköterska, Emelie Kjellberg, röntgensjuksköterska, överläkare och sektionschef för strålterapin Zahra Taheri Kadkhoda. Foto: Emma-Sofia Olsson

I samband med planeringen av Nya Karolinska förlorade Stockholm dessutom dragkampen om den nationella satsningen på en klinik för protonstrålning. Det var 2004.

I stället byggdes den så kallade Skandionkliniken i Uppsala där man tidigare haft protonstrålning i blygsam skala på Svedberglaboratoriet. Det är ett miljardprojekt som drivs av ett kommunalförbund med landets sju regioner som har egna universitetssjukhus.

Annons

Anläggningen som startade 2015 är tänkt för 1 000 patienter och 15 000 behandlingar per år. Men det har man aldrig lyckats nå upp till. Förra året tog man bara emot 250 patienter och gav knappt 7 700 protonstrålningar.

Även den nya generationens strålkanon har hamnat i Uppsala och inte i Stockholm. MR-Linac, som den kallas, är en kombination av en strålkanon och en magnetkamera där man tar diagnostiska bilder samtidigt som man strålbehandlar. Allt för att minska risken att stråla frisk vävnad.

Landets första MR-Linac finns på Akademiska sjukhuset i Uppsala som 2014 vann dragkampen med två andra universitetssjukhus. Den kostade cirka 55 miljoner (jämfört med 10 miljoner för en vanlig strålkanon).

– Vi kan avbilda området som ska strålas och anpassa strålningen för att precisera. Om 10–20 år hoppas jag att den tekniken finns på alla strålapparater. Vi kan behandla tumörer som är svåra att se, exempelvis huvud-hals-cancer, cancer i bäckenet, övre buken, prostata och urinblåsan, berättar Zahra Taheri Kadkhoda, chef för strålbehandlingarna på Akademiska.

Annons

Första patienten togs emot i november förra året och hittills har åtta patienter behandlats med utrustningen. Alla från Uppsalatrakten, men på sikt vill man ta emot patienter från hela landet. Zahra Taheri Kadkhoda hoppas på full drift framåt slutet av 2021, just nu körs apparaten på 20 procents fart.

Zahra Taheri Kadkhoda, sektionschef för strålbehandlingarna på Akademiska.
Zahra Taheri Kadkhoda, sektionschef för strålbehandlingarna på Akademiska. Foto: Emma-Sofia Olsson

Efter att nya MR-bilder har tagits utarbetas en ny strålningsplan medan patienten ligger på behandlingsbristen. Planen tas fram baserade på patientens inre anatomi vid just den stunden.
Efter att nya MR-bilder har tagits utarbetas en ny strålningsplan medan patienten ligger på behandlingsbristen. Planen tas fram baserade på patientens inre anatomi vid just den stunden. Foto: Emma-Sofia Olsson

Första patienten togs emot i november i fjol, nu har man hittills strålat åtta patienter med den speciella MR-Linac-utrustningen i Uppsala.
Första patienten togs emot i november i fjol, nu har man hittills strålat åtta patienter med den speciella MR-Linac-utrustningen i Uppsala. Foto: Emma-Sofia Olsson
Annons

Brist på maskiner är nämligen inte det enda problemet inom strålterapin. Lika mycket handlar det om personal som inte finns, att för få läkare och sjuksköterskor lockas av denna tekniskt avancerade cancervård.

Bara i Stockholm skulle det behövas 18 specialistsjuksköterskor för att nå upp till maxkapacitet, och ytterligare 14 för att bemanna två nya strålkanoner.

Kjell Bergfeldt är chef för Skandionkliniken och leder en nationell expertutredning med landets alla onkologichefer. Han efterlyser en nationell samling för att höja kompetensen.

– Personalbristen är nog vårt största problem. Kan vi inte bemanna strålmaskinerna har vi inte så stor nytta av dem.

Magnus Lagerlund, överläkare och chef för strålverksamheten i Region Kalmar, är också med i expertutredningen.

– Näst efter kirurgin är strålterapin bäst på att bota cancerpatienterna. Det är en hörnsten inom cancersjukvården, men Sverige har inte hängt med alls på personalsidan. Vi har inte ens hälften av de strålonkologer som vi borde ha enligt rekommendationerna. Vill vi komma igen med forskningen måste vi ha stabilt med personal, säger han.

Annons

Enligt den europeiska onkolog-organisationen Estro tappar Sverige mark nät det gäller högspecialiserade strålonkologer, sjukhusfysiker och specialistutbildade sjuksköterskor. På några områden ligger Sverige bland de sämsta i hela Europa.

– Vi klarar inte de europeiska rekommendationerna och det får konsekvenser. Vi har få professorer och handledare och då är det svårt att locka de unga att satsa just på strålterapin. Pengarna finns inom den medicinska cancersjukvården och forskningen på nya läkemedel, inte inom det här specialistområdet, säger Kjell Bergfeldt.

Jana Rostmark, röntgensjuksköterska, pratar med patienten som strålas.
Jana Rostmark, röntgensjuksköterska, pratar med patienten som strålas. Foto: Emma-Sofia Olsson

Behandlingen är avslutad och patienten får komma ut ur strålningsmaskinen.
Behandlingen är avslutad och patienten får komma ut ur strålningsmaskinen. Foto: Emma-Sofia Olsson
Annons

Sverige har numera svårt att överhuvudtaget hävda sig inom strålbehandlingsforskningen. Intresset saknas, vilket oroar Cancerfonden som finansierar en stor del av svensk cancerforskning.

– Det är väldigt olyckligt. Några bra projekt finns, men de starka forskningsmiljöerna är för få och vi har ingen återväxt av unga forskare. Här finns inga upptrampade stigar längre i Sverige, medan däremot Danmark storsatsat på senare år, säger Klas Kärre, ordförande i Cancerfondens forskningsnämnd.

En av landets tyngsta experter på strålterapi är överläkare Björn Zackrisson, professor vid Institutionen för strålningsvetenskaper vid Umeå universitet. Han anser att strålbehandlingen måste få en tydligare roll i onkologiutbildningen.

– I många länder är det en egen specialitet. Men vi har stora problem med återväxten och att rekrytera. Vi måste ha fler och hungriga läkare och koppla deras tjänstgöring till forskningsprojekt för att öka intresset. I Danmark har man gjort precis det och fått en fantastisk uppryckning, säger han.

Annons

På grund av reserestriktionerna har Stockholm inte kunnat skicka några patienter till Finland i år. Covid-19 har också lett till att man just nu helst avstår från att skicka patienter inom landet.

Med en vårdgaranti som totalhavererat under pandemin är det i dag ingen som vet exakt hur långa köerna är inom strålterapin. Men oron är stor inför hösten.

– Eftersom mammografin och andra screeningprogram varit nerlagda i flera månader har inte så många nya tumörer upptäckts. Vi har fått färre remisser än normalt, men från september räknar vi med en stor bulk av nya fall. Framför allt av bröstcancer och prostatacancer, säger Peter Rönnerfalk.

– Just nu balanserar vi på kanten, maskinerna går för fullt och personalen jobbar lite för mycket övertid. Hösten blir besvärlig och under flera år framöver måste vi få hjälp av andra sjukhus i landet, säger han.

1/2

Metastaserna har blivit för stora, så nu återstår bara palliativ strålning för Marianne Mattsson i halländska Glommen.

Foto: Björn Larsson Rosvall/Exponera
2/2
Foto: Björn Larsson Rosvall/ Exponera

För Marianne Mattsson går det två månader innan svaret kommer från Sahlgrenska. Och då blir det inte det besked hon vill ha.

– Nej, det har gått för långt. Metastaserna har hunnit bli för stora, så jag kommer bara att få palliativ strålning. Någon bot finns inte längre för mig, berättar hon i början av juli.

Marianne Mattsson är ledsen och besviken. Hon har svårt att förstå att det ska behöva ta så lång tid dels att få besked, dels att få vård.

– Det är tragiskt att det ser ut så här i den svenska cancersjukvården. Det trodde jag verkligen inte.

”Det är klart att jag är ledsen och besviken”, säger Marianne Mattsson.

Foto: Björn Larsson Rosvall/Exponera

Efter avbildning av tumörområdet skapas en strålplan som ska granskas för optimal stråldostäckning av prostatatumören (det röda området). Resultaten kan jämföras online med strålplaner vid tidigare stråltillfällen, varefter den aktuella behandlingen kan optimeras.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Än så länge körs den nya MR-Linac-apparaten på 20 procents fart. Förhoppningsvis ska man ha full drift i slutet av 2021.

Foto: Emma-Sofia Olsson

En av de första patienterna var en 69-årig man med prostatacancer. Efter sammanlagt sju timslånga behandlingar känner han sig ganska bra, men har fått vissa biverkningar och har svårt att kissa ordentligt.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Det behövs ett stort personalteam för MR-Linac-utrustningen i Uppsala. Stående fr. v. Larissa Oveberg, dosplanerare, Mikael Sannefur, ingenjör, Adam Johansson, sjukhusfysiker. Sittande fr. v. Jana Rostmark, röntgensjuksköterska, Lavinia Okoth, röntgensjuksköterska, Emelie Kjellberg, röntgensjuksköterska, överläkare och sektionschef för strålterapin Zahra Taheri Kadkhoda.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Zahra Taheri Kadkhoda, sektionschef för strålbehandlingarna på Akademiska.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Efter att nya MR-bilder har tagits utarbetas en ny strålningsplan medan patienten ligger på behandlingsbristen. Planen tas fram baserade på patientens inre anatomi vid just den stunden.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Första patienten togs emot i november i fjol, nu har man hittills strålat åtta patienter med den speciella MR-Linac-utrustningen i Uppsala.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Jana Rostmark, röntgensjuksköterska, pratar med patienten som strålas.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Behandlingen är avslutad och patienten får komma ut ur strålningsmaskinen.

Foto: Emma-Sofia Olsson

Metastaserna har blivit för stora, så nu återstår bara palliativ strålning för Marianne Mattsson i halländska Glommen.

Foto: Björn Larsson Rosvall/Exponera
Foto: Björn Larsson Rosvall/ Exponera